王京弟医生的科普号

纵隔是位于左右纵隔胸膜之间较大的间隙，是分隔左右胸膜腔的间隔。纵隔内重要器官包括心包、心脏、气管、胸导管、淋巴组织、胸腺、神经以及纵隔内脏间的神经组织。纵隔于胚胎发育时含有多种组织胚芽，随着胚胎的成长，胚芽趋于成熟，成为胚叶，并互相分离，遗留于纵隔内的残存胚芽是形成纵隔肿瘤的重要原因。纵隔肿瘤的主要类型有畸胎瘤、胸腺瘤、淋巴瘤、胸骨后甲状腺肿、神经源性肿瘤、各类囊肿等。 部分纵隔肿瘤患者无症状，为常规体检发现，其他患者的症状多与病灶压迫或侵犯周围组织结构有关，或为原发肿瘤伴有的全身综合征。临床常见的症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难、乏力、吞咽困难。根据肿瘤的性质与位置的不同，体检可有发热、淋巴结肿大、喘鸣、上腔静脉综合征、声带麻痹、霍纳综合征以及神经学方面异常。胸部增强CT是纵隔肿瘤的重要影像学检查手段，核磁共振对于判断病灶与大血管及脊柱椎管内结构的关系有重要意义。 胸腺瘤 心包囊肿 食管囊肿 神经源性肿瘤外科手术切除是纵隔肿瘤的主要治疗方式，以电视胸腔镜为代表的微创外科技术创伤小，恢复快，在纵隔肿瘤的治疗中占有愈来愈重要的地位。 显露病灶 完整游离 切除之后 离体标本良性纵隔肿瘤及囊肿手术切除效果良好，许多恶性纵隔肿瘤外科手术治疗后也可以获得长期生存。纵隔淋巴瘤、胸腺瘤，尤其是侵袭性胸腺瘤手术后常需要补充术后辅助放疗或放化疗治疗，以提高治愈率和改善预后。

病例：男性，60岁，因咳嗽，痰中带血丝于当地医院就诊，无余不适主诉，既往体健，否认结核病史，吸烟史40年，1-2包/日，体检无特殊。胸部CT示右肺上叶后段周围型结节，直径1.5cm，毛刺征，纵隔淋巴结阴性。当地医院考虑“结核（陈旧性？）”，未做进一步检查，单纯抗炎治疗后病人回家，未嘱其复查。其后咳血症状反复，7个月后复查胸部CT示病变增大至直径4cm，局部侵犯壁层胸膜。手术探查为右肺上叶鳞状细胞癌，行根治术。分析：1。初步诊断“结核”，未作结核相关性检查，如PPD试验，血结核抗体，痰找结核菌。 2。未进行肿瘤相关性检查，如痰找肿瘤细胞，血肿瘤标记物，同位素亲肿瘤显像。 3。应嘱病人3-6个月进行影像学复查，动态观察病变变化。体会：老年男性，长期吸烟史，为肺癌的高发人群，出现肺的周围型结节，首先要除外肿瘤的可能性。如果不能通过气管镜、CT引导下穿刺活检获得病理诊断，可通过胸腔镜等微创手段探查活检，或定期复查胸片或CT动态观察其变化，不能仅仅满足于炎症或结核的诊断，延误早期诊断与治疗。

自发性血气胸是一种较为少见的胸外科急症，病情凶险，及时诊断、早期治疗是降低死亡率，减少并发症的关键。自发性血气胸的出血原因主要分为三类：1、气胸时肺组织萎陷，造成脏、壁层胸膜之间的粘连带小血管撕裂出血，这种粘连带的形成与既往气胸反复发作、胸腔内炎症反应有关，也是自发性血气胸最常见的原因；2、肺大疱破裂时，位于肺大疱壁的小血管断裂出血；3、肺大疱与壁层胸膜之间存在的先天异位血管断裂出血。正常的血管在断裂时，断端可以收缩蜷曲，促进凝血，而导致自发性血气胸的小血管由于管壁缺乏平滑肌纤维或粘液变性，在断裂后缺乏收缩卷曲的能力，同时气胸时肺组织受压萎陷，无法对出血部位起到压迫止血的作用，所以出血不易自行停止，需要外科早期干预治疗。自发性血气胸患者的临床表现在早期以胸痛、呼吸困难为主，不易和一般的气胸症状进行区别。随着出血量的逐渐增加，可以出现低血容量休克表现，如头晕、心悸、血压下降等。由于人体在有效循环血容量减少时，可以通过增加心输出量、收缩外周毛细血管、肾脏回吸收增加等机制进行生理代偿，患者发病早期休克症状并不典型，血红蛋白水平可以维持在正常范围，并不能反映患者的真实失血量。所以结合病史，观察患者血压和血红蛋白浓度的动态变化，明确诊断后及早行胸腔闭式引流，观察单位时间内胸腔引流量的变化，才能及时准确地判断病情的严重程度。部分自发性气胸的患者可同时伴随胸膜腔内的渗出，在影像学上也表现为液气胸，但积液量较自发性血气胸为少，一般小于400ml，胸腔闭式引流之后即可明确鉴别。对于自发性血气胸的治疗措施包括胸腔穿刺，胸腔闭式引流和手术。胸腔穿刺抽气抽液需要反复进行，容易造成肋间血管神经及肺组织的损伤，治疗周期长，而且难于排净积血，对于已经凝结的血块无能为力，现在已不作为首选治疗措施。目前公认凡符合下列条件的自发性血气胸患者应采取手术治疗：1、患者存在低血容量休克表现，收缩压小于90mmHg；2、胸腔闭式引流后有胸腔内活动出血表现，胸引量每小时大于100ml；3、胸腔闭式引流后持续漏气大于7天；4、胸腔内积血发生机化，纤维板形成，造成限制性通气障碍。但对于其他患者是否也应积极的采取手术治疗存在争议。部分学者认为，充分的胸腔引流、输血、应用止血药物，可以避免手术创伤的打击，为达到充分引流的目的，应使用直径大于1cm的粗引流管引流积血，同时还应在胸腔上部放置引流气体的第二根引流管，即双管法引流。单纯应用胸腔闭式引流治疗自发性血气胸，引流管位置的局限性难以同时对胸腔内的积气和积血达到满意的引流，留置多根引流管会加重患者的疼痛不适感，同时胸腔内的凝血块很难通过单纯引流彻底清除，一旦发生机化形成纤维板，会造成限制性通气障碍；对于肺大疱病灶未做处理，长时间漏气使得胸引管留置时间延长，增加胸腔感染的几率，未来气胸复发率高。根据文献报道，自发性血气胸患者多为20岁至40岁的年轻人，身体一般状况良好，无严重的伴随疾病，未来可预计生存周期长，为保证患者今后的生活质量，应积极地早期采取手术治疗，在直视下有效止血，减少输血量，缩短住院周期；彻底清除胸腔内的积血，避免纤维板形成，促使肺组织完全复张，恢复肺功能；同时切除肺大疱病灶，减少气胸复发的可能。目前自发性血气胸的手术方式采用电视胸腔镜技术（VATS）。电视胸腔镜可以有效地减少手术创伤的打击。同传统开胸手术相比较，电视胸腔镜手术术后疼痛轻，住院周期短，肺功能恢复快，符合美容要求。

NUSS手术是一种治疗漏斗胸的微创手术，通过体内植入特制的金属板来对前胸壁进行抬举和塑形，一般植入物在体内要留存2-3年才取出。术后病人应注意以下问题：1。术后前3个月内避免可能发生身体接触或外力碰撞

在胸外科门诊经常能遇到因体检发现肺部结节的病人，怀着紧张的心情询问，是肺癌吗？肺部结节有良恶性之分，良性结节包括肺结核球，肺部良性肿瘤（错构瘤，脂肪瘤等），肺部炎症（球形肺炎，炎性假瘤），肺囊肿，肺隔离症等；恶性结节包括原发性恶性肿瘤（肺癌，类癌）和继发性恶性肿瘤（转移癌）。首先询问近期有无不适症状，如咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，发热，消瘦，声音嘶哑等。其次回顾一下既往病史，尤其是否患过其他类型的恶性肿瘤。如果以前曾有胸片或胸部CT，找出来和本次检查的片子进行对比，看看结节是新近发生的，还是以前就存在。病理诊断是判断肺部结节性质的最终依据。如果病人有痰，可查痰找肿瘤细胞及结核菌，如果有胸腔积液，穿刺抽取积液进行细胞学检查。纤维支气管镜活检适用于接近大气道的中心型病变，而CT引导下穿刺适用于接近胸壁的周围型病变。细胞学检查和活检，由于取材量和取材部位的限制，对于真正的肿瘤病灶也有可能出现阴性的结果，这时可采取其他手段，如血的肿瘤标记物（SCC、CYFRA21-1-鳞癌，CEA-腺癌，NSE、ProGRP-小细胞癌），同位素亲肿瘤显像，PET-CT，结核菌素皮试（PPD），血沉，血结核抗体等间接的提供诊断参考意见。既往身体其他部位的肿瘤病史，对于肺部转移性肿瘤的诊断有重要意义。如果经过上述检查过程仍然不能确定病变性质，可根据病人的意愿采用两种不同的处理方式，第一是观察，定期复查影像学检查，最初间隔3-6个月，如果病灶一直稳定不变，可以延长至6-12个月一查，长期观察下去，如果在观察的过程中病变出现增大的趋势，除非病人身体无法耐受，否则还是应该采取手术的治疗方式。如果考虑存在炎症的可能，给予1-2周抗感染治疗后复查。适用于身体条件不能耐受手术，或对于手术心存恐惧和疑虑的病人。第二是手术探查，通过胸腔镜或小切口开胸的方法，局部切除病灶术中行快速病理检查，如果是良性，手术结束，如果是恶性，扩大切除范围，进行根治手术。适用于身体条件能够耐受手术，同时有手术意愿的病人。在手术之前，需要对病人进行两方面的评估，一是心肺功能，判断病人对手术的耐受性，二是肿瘤的临床分期，除外可能存在的远处转移灶，已出现转移的病人不适合根治性手术。

在胸外科门诊经常能够遇到主诉胸痛的患者，其病史中并无明确外伤史。胸外科医生一般会给患者拍一张胸片，除外一些能够导致胸痛的原因，如气胸、胸腔积液、胸膜炎、胸膜肿瘤、胸壁肿瘤、纵膈肿瘤、肺内病变等，如果胸片能够发现问题，进行有针对性的治疗，可以缓解胸痛。但有相当一部分患者，胸片显示正常，此时可能导致胸痛的原因包括肋软骨炎、肋间神经痛、胸壁肌筋膜炎等，针对这些原因的治疗主要强调对症止痛，可以局部外用或口服止痛药物缓解症状。值得注意的是有些非胸外科的疾病也可以导致胸痛，如冠心病患者心绞痛发作，胸部皮肤带状疱疹患者，应及时于相应专科就诊。

很多肺癌患者出现症状后才会去医院就诊，在此之前因为没有任何不适，他们认为自己很健康，忽视了必要的预防性普查。肿瘤的发展有一个过程，早期诊断能够掌握治疗的先机，从而获得较好的预后。坚持有规律的体检是早期发现肺癌的重要手段。影像学检查是胸部体检的关键，包括胸部透视，胸部X线片，胸部CT等。胸部透视最为经济，而且可以实时动态的观察可能存在病变的部位，但是检查的结果只能以文字和示意图描述，没有可以保留的影像资料，除了检查者本人，其他人无法看到真实的影像，也无法在时间上进行前后的对比。胸部X线片的胶片可以长期保存，可以在不同的时间，不同的地点进行阅读，可以进行新旧影像的对比，是胸部体检中最为常用的检查手段，但由于平面图像中心脏、大血管、脊柱等影像的重叠，对于某些特殊部位的病变观察效果不好。胸部CT通过断层扫描重建，为我们提供了胸腔内详细的影像学特征，而且可以通过计算机软件进行三维图像的重建，获取更多的信息，但价格相对更贵。一般性的体检胸片就足够了，如果发现可疑的问题，则进一步行胸部CT检查。正常人每年应进行一次体检，每次的检查结果要保存好，以便进行前后的对比。对于可疑存在的病灶，如果不能或不愿进行有创检查以明确诊断，则每3-6个月要进行影像学复查，动态观察其变化，不可掉以轻心。

青年自发性气胸多与肺大疱破裂相关，相对于老年气胸患者，青年气胸患者病灶数量有限，对于术后生活质量要求高，因此在治疗的选择上应该侧重于根治，避免复发。目前对于气胸的治疗分为两大类，胸腔穿刺或胸腔闭式引流属于保守治疗，患者易于接受，但因肺大疱病灶未经处理，易于复发，而且反复气胸后，胸腔内易形成异位粘连，发生血气胸的几率增加，同时影响肺的良好复张，影响肺功能。胸腔镜手术切除肺大疱，同时行胸膜固定术（通过胸膜摩擦），属于根治性治疗，对于防止复发效果较好，同时微创手段使患者能够早期恢复，是青年自发性气胸患者的最佳选择。目前对于以下类型的患者主张积极手术治疗：复发性气胸，双侧气胸，血气胸，职业需要（如潜水员，长期野外工作者，长期旅行者），影像学提示存在明确肺大疱者。

随着社会人口平均年龄的增长，肺癌患者中高龄人群的比例不断上升。高龄患者存在不同程度的器官功能退化，伴随疾病较多，手术风险相对较大，所以对于这些患者的治疗策略应有别于相对年轻的群体，考虑根治肿瘤的同时应尽量保留正常的肺组织，以维持患者术后的生活质量。任何一项肺功能测定值都不能作为评估手术风险的唯一指标，尤其对于高龄患者，应结合病情综合判断，重视患者的运动耐受情况。对于心肺功能能够耐受的患者，特别是早期病例，主张采用标准的肺叶切除术，而对于心肺功能较差的患者，肺部分切除术是安全的选择。全肺切除术后患者的有效气体交换面积减少，弥散功能下降，肺动脉压力升高，围术期并发症发生率和死亡率均较肺叶切除升高，因此对于70岁以上患者行全肺切除应该慎重，如有可能，以支气管袖状切除或肺血管成型来保留患者正常的肺组织。